ÉTAT CIVIL | ||
responsable * |
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Adresse * | * | |
Cp/Ville * |
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Tél. * | * | |
Email * | * | |
INSCRIPTION | ||
Contrat * | 2 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 49 € TTC soit - 588 € TTC par an) 4 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 69 € TTC soit - 828 € TTC par an) 10 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 79 € TTC soit - 948 € TTC par an) 10 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 99 € TTC soit - 1188 € TTC par an) |
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Date début contrat * | * | |
INFORMATIONS BANCAIRES | ||
Nom de la banque * | * | |
RIB * | * | |
BIC * | * | |
IBAN * | * | |
TITULAIRE DU COMPTE (si différent de l'adhérent) | ||
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