| ÉTAT CIVIL | ||
| responsable * |
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| Adresse * | * | |
| Cp/Ville * |
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| Tél. * | * | |
| Email * | * | |
| INSCRIPTION | ||
| Contrat * | 2 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 49 € TTC soit - 588 € TTC par an) 4 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 69 € TTC soit - 828 € TTC par an) 10 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 79 € TTC soit - 948 € TTC par an) 10 heures d’accés SCR par mois (cotisation mensuelle 99 € TTC soit - 1188 € TTC par an) |
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| Date début contrat * | * | |
| INFORMATIONS BANCAIRES | ||
| Nom de la banque * | * | |
| RIB * | * | |
| BIC * | * | |
| IBAN * | * | |
| TITULAIRE DU COMPTE (si différent de l'adhérent) | ||
| Prénom | ||
| Nom | ||
| Adresse | ||
| CP | ||
| Ville | ||